第一章　内窥镜鼻窦外科学

第一章　鼻窦外科学的进展

　　把外科手术作为治疗鼻窦炎、鼻息肉的一种手段已经有120年的历史。由于人类的四组鼻窦均位于颅面骨的深部，进路狭窄和视觉方面的问题给手术带来很多困难。七十年代以前，通常采用鼻外进路和鼻内进路两种手术途径。七十年代以后，内窥镜鼻窦手术问世，才形成以鼻内进路为主要途径的手术，手术方式也从所谓的根治性手术为主要内容逐渐演变为以恢复鼻腔、鼻窦功能为主要目的的手术。现在人们通常把内窥镜问世以前的鼻窦手术称为传统鼻窦手术，把采用内窥镜的鼻窦手术称为鼻内窥镜手术或内窥镜鼻窦手术，以此把二者区分开来。事实上传统鼻窦手术与内窥镜鼻窦手术仍然有很多相通之处。除手术方式以外，在手术原则上（特别是50-60年代提出的指导手术的理论方面）与八十年代提出的功能性内窥镜鼻窦手术的概念和原理非常接近，因此很难用简单的公式化格式将二者明确区分。因此说，经鼻内窥镜鼻窦手术是在传统鼻窦手术的基础上发展起来的，但是比传统鼻窦手术更科学、更精细、更具有恢复功能的特点。而内窥镜鼻窦手术向周围相关区域和领域延伸的技术，则是传统鼻窦手术无法比拟的。

一．传统鼻窦手术概况及其评价

（一）额窦手术

　　Carpi(波利维亚)在十五世纪初期就描述额窦了额窦解剖学（照片1）， Killian（德国）在十八世纪末期提出中鼻道的前上方为额隐窝，也是最早作额窦根治术的鼻科医生（照片2）。（照片 1）5x4cm（居中排列）

1884年Ogston采用鼻外进路的额窦引流术治疗额窦炎；1887年Jurasz作了鼻内进路鼻额管探查术；1899年Lothrop 报道了鼻内进路额窦底开放术。以往的观点认为：由于鼻内额窦底开放术是在盲视下手术，危险性较大，病变难于清理，又容易损伤前颅底，所以治疗额窦炎的鼻内进路手术一直受到限制，常常采用鼻外进路。1977年国内出版的《鼻科学》将额窦手术分为鼻内手术、鼻外手术、封闭手术三类。

1．鼻内额窦手术

（1）筛额窦鼻内手术：切除中鼻甲前端，开放筛泡，刮除病变气房，清理前筛房病灶，扩大鼻额管，此手术即前筛切除加鼻额管扩大。

（2）额筛窦联合手术：切除部分中鼻甲，刮除全部筛窦气房，再按照上述方法扩大鼻额管，实际上就是全筛切除加鼻额管扩大。

（3）鼻内额窦引流术：首先作中鼻甲骨折移位或中鼻甲前端切除，凿除上颌骨额突后缘并切除前筛房，继之扩大鼻额管。

　　严格地说，《鼻科学》描述的这三种手术应该属于同一种手术，鼻内窥镜下的额窦手术并没有进行这样的分类，其原则就是清理额周气房病变、扩大额窦开口。

2．鼻外额窦手术

（1）鼻外额窦凿开引流术：内眦眶缘弧形切口，不凿开额窦前壁，于眶上缘内侧凿开额窦底壁并扩大。向内扩大至额窦中隔，向上止于眶上壁，向下凿除部分鼻骨和上颌骨额突，去除部分泪骨，此时可较完整暴露额窦和鼻腔前部。然后刮除窦内病变粘膜，扩大鼻额管并清理部分前筛气房，插入引流管作鼻腔引流。

（2）Hajeck-Luc额窦手术法：此为凿开额窦前壁的手术，除进入额窦的位置不同以外，与前述手术没有大的区别。

（3）Killian额窦手术：这种手术切口较长，从颞侧眉端到鼻中线，再向下延至鼻状孔外侧的一个半圆形切口。由于此进路广泛，术野宽敞，可完整暴露额窦底和鼻腔外侧壁，因此可以同时作全筛切除。缺点是遗留较大的颜面部疤痕。

　　直到鼻内窥镜手术问世以后，还有一些国外文献主张在鼻内难以确定额窦口的时候采用鼻外进路向额隐窝插入探针的方式来协助解剖位置的判定。我们认为这种方式没有必要。

3．额窦封闭手术

　 传统观点认为：额窦与筛窦接近，鼻额管又与鼻腔相通，手术之后由于筛窦腔开放，仍有感染复发机会。故手术时如将额窦腔填塞，可以防止复发感染，这就是额窦封闭手术。常采用额部皮瓣压入额窦内的方式，也有采用脂肪、凝血块、软骨、骨、塑料等。以当代观点和内窥镜下额窦开放术的疗效来看，这种填塞和封闭手术在理论上和实践上都是不恰当的。

（二）上颌窦手术

　　Mihalkovics(匈牙利)最早描述上颌窦（照片3）。Haller(德国)在十七世纪（照片3   5x4cm   靠右边）中期首次发现上颌窦口后面存在独立的气房，被后人命名为Haller气房（照片4，5，6）。由于他在医学方面的重要贡献，他的肖像被印在500元的法郎钞票上(照片7）。（照片4、5、6每张5x4cm　　居中平行排列）(照片7,5x9 cm　靠左）

　　1887年，Miculicz采用经下鼻道穿刺冲洗的方法治疗慢性上颌窦炎；1893年，美国的George Caldwell报道了经唇龈切口犬齿窝进路的上颌窦手术；1897年法国的Henri Luc介绍了同样的方法，后人将这种手术命名为：Caldwell-Luc手术，即上颌窦根治术，国人又称之为柯陆氏手术。那时人们普遍认为上颌窦炎是最常见的鼻窦炎，因为从解剖学分析，上颌窦自然开口位于上颌窦的上方，不利于引流，并认为其它鼻窦的感染也多起源于上颌窦。通过清理上颌窦粘膜和在下鼻道开窗，使上颌窦重新气化，虽然有时遗留某些后遗症，但是并不多见。因此这两种手术后来成为七十年代以前治疗慢性上颌窦炎的主要手段。现将传统上颌窦手术分述如下。

1．鼻内上颌窦造口术

　　又名鼻内上颌窦凿开术和上颌窦鼻内开窗术，即在下鼻道外侧壁凿开一较大窗口通入上颌窦，使窦内脓液易于引流。

2.上颌窦根治术

　　既柯陆氏手术，采用唇龈切口，充分暴露上颌窦前壁，凿开前壁进入上颌窦，清理窦内显著增厚的粘膜、有纤维浸润和息肉样变等不可逆病变，或者将窦内粘膜全部清除并在下鼻道制造对孔。

　　1977年国内出版的《鼻科学》对上颌窦粘膜的处理已经有了比较明确的论述：如窦内粘膜肉眼观察正常，或病变属可逆，亦可保留，以便粘膜再生覆盖窦腔。否则粘膜完全去处后，则窦内为新生纤维组织充满，仍将继续发炎。关于上颌窦手术后粘膜再生问题，前人也作过观察。某些动物实验结果表明，手术剥离窦内粘膜2-3月后，即有正常粘膜重生其中。但另外一些报道的结果则恰恰相反。例如在犬的实验中，4个月内并未见窦内粘膜再生，且见窦腔缩小，内含纤维组织、软骨、新骨等，并认为前述实验结果系因手术不彻底，窦腔遗留粘膜小岛所致。1960年国内王锡万对41例上颌窦手术后患者进行了观察，其中11例保留上颌窦粘膜者术后2-3个月可见粘膜充血、水肿、粘膜下出血、浅小溃疡和肉芽生长，经治疗后可以好转或消退，窦口和对孔无缩窄，粘膜活检为复层纤毛柱状上皮，窦腔保持原状。而30例刮除粘膜者，术后1个月上颌窦内为疏松红色软组织，1个月后转为淡红色，表面光滑，但渐变坚硬，窦腔常被软组织充满，对孔缩小，粘膜活检多数为纤维结缔组织，固有层系纤维肉芽组织，整个窦腔缩小。因此《鼻科学》就已经提出：在上颌窦手术中，如果窦内粘膜病变不重，应尽量保留为佳，而手术成功的关键，不是完全决定于窦腔粘膜是否全部刮除，而是决定于永久的通畅引流。

　　由此可见，国内学者在60年代的临床观察研究和得出的结论与当代功能性内窥镜鼻窦手术的原理十分相近。为此单一的认为传统手术就是刮除粘膜的破坏性手术的观点是不客观的。但是又不能否认，鼻内窥镜手术在国内推广以前，上述观察结果和结论并未引起足够重视，绝大多数医生都习惯了采用完全刮除粘膜的作法，这可能就是每当提起传统的上颌窦柯陆氏手术就很自然地联想到这是一种刮除粘膜的破坏性手术的原因。

3.Denker手术

　　又名邓寇氏手术，手术方法与柯陆氏手术大致相同，区别在于去除尖牙窝内侧及梨状孔下部骨壁，将鼻腔与上颌窦完全打通，可充分暴露窦腔。但容易损伤眶下神经和前上牙槽神经。

4.Ballenger-Canfield手术

　　又名巴肯氏手术，是从鼻内下鼻甲前方经梨状孔凿开上颌窦，可从鼻内直视上颌窦病变。但遇到梨状孔骨质较厚时，给操作带来困难。