...........................................耳鼻喉科手术同意书
...........................................鼻 部 手 术 同 意 书

姓名________性别_____年龄_____科别_________床号______住院号_____________
入院日期____________ 手术日期__________________
术前诊断_______________________________________________________________
手术名称______________________________________________麻醉方式__________
由于目前医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：
一、术中：
1.麻醉意外（包括麻醉时损伤）。2.术中周围组织损伤。3.局麻不耐受改全麻或因患者紧张虚脱停手术。4.术中发现其他病变需改变术式，亦可能无法进行预期手术。5.术中出血、休克、死亡。6.诱发隐匿性疾病发作。7.脂肪栓塞或血管不全栓塞可危及生命或肢体瘫痪、深昏迷。8.心律失常、心衰、休克造成呼吸循环衰竭。9.术中因情况特殊（解剖异常、手术区域离重要组织太近）而行姑息手术。10.术中填塞纱条脱落致气管异物、窒息、死亡。
二、术后：
11.术后出血不止、休克，需再次手术止血或清除血块。12.术后感染致伤口裂开、瘘管形成、中毒性休克综合症、败血症。13.鼻中隔血肿、鼻中隔穿孔、外鼻畸形、鼻腔粘连。14.一过性失明、永久性失明、眼肌损伤、眶内出血、眶内感染、眶上裂综合症。15.脑脊液漏、骨髓炎、腮腺损伤、剧烈头痛。16.面部、上唇、齿龈麻木。17.填塞物遗留、脱出，冲洗管移位、脱出，造口闭合，移植组织坏死。18.术后效果不理想、术后复发，需再次手术。19.目前医学不能解释和解决的以外。
三、其他：

以上_______________________________项已告知患者和家属（或单位）代表。患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。并在本记录单签字为证。
患者（病人）意见_________________________________签字_______________
病人家属意见_______________________签字__________与病人关系_________
单位代表意见签字___________________签名__________单位名称___________
主管医师签名_______________副主任医师或科主任意见___________________
年 月 日
提示：1.患者无法签字、家属无法到场或单位作为见证情况下，单位或有关
人员可在“单位负责人签名”栏后签名。
2.患方签字同时要按手印。